치과 치료비가 비싸다는 건 누구나 안다. 특히 틀니나 임플란트는 수백만 원이 드는 경우가 많아서 고령의 부모님 치아 문제가 생기면 가족 전체의 경제적 부담이 된다. 그런데 65세 이상이면 건강보험이 적용되어 비용이 크게 줄어드는 제도가 있다. 어디까지 보험이 되고, 본인 부담은 얼마인지, 어떤 병원에서 받아야 하는지를 정확히 알아야 제대로 활용할 수 있다.
틀니 건강보험 적용 — 만 65세 이상
만 65세 이상이면 완전틀니와 부분틀니에 건강보험이 적용된다. 7년에 1회 급여 혜택이 인정된다. 즉 틀니를 해서 7년이 지나야 다시 건강보험 적용으로 새 틀니를 할 수 있다.
본인 부담률은 치료비의 30%다. 나머지 70%를 건강보험공단이 부담한다. 기초생활수급자나 차상위계층은 본인 부담이 줄어들거나 면제된다.
완전틀니 기준으로 보험 급여 상한액이 있다. 이 상한액까지는 건강보험으로 처리되고, 상한을 초과하는 비용은 본인이 추가로 부담해야 한다. 치과마다 틀니 비용이 다를 수 있는데, 건강보험 급여 기준 이내에서 제작하는 경우 상한까지 70% 지원을 받을 수 있다.
임플란트 건강보험 적용 — 평생 2개 한도
만 65세 이상은 임플란트에도 건강보험이 적용된다. 평생 2개 한도다. 2개를 이미 건강보험으로 식립했다면 추가 임플란트는 비급여로 해야 한다.
본인 부담률은 임플란트의 경우 30%다. 틀니와 동일하다. 기초수급자·차상위계층은 10%만 부담한다.
임플란트 건강보험 적용이 되려면 치아가 완전히 없는 상태(무치악)이거나 발치가 필요한 상태여야 한다. 치아가 흔들리지만 아직 있는 상태에서는 임플란트 급여 신청이 바로 안 될 수 있다.
실제로 얼마나 줄어드나 — 비용 계산 예시
임플란트 비급여 평균 비용이 치아당 150만~200만 원이라고 할 때, 건강보험 적용 기준 급여 비용의 70%를 공단이 부담하면 본인 부담은 크게 줄어든다.
정확한 급여 기준 금액은 치과와 시술 내용에 따라 다르지만, 대략적으로 비급여 대비 본인 부담이 절반 이하로 줄어드는 효과를 기대할 수 있다. 치과에서 건강보험 적용 가능 여부와 예상 본인 부담금을 먼저 확인하는 것이 맞다.
어떤 치과에서 받아야 하나
건강보험이 적용되는 임플란트·틀니를 받으려면 건강보험 의료기관에서 받아야 한다. 대부분의 치과의원이 건강보험에 가입돼 있지만, 일부 비급여 전문 치과나 특정 진료만 하는 치과는 건강보험 청구가 안 될 수 있다.
치과에 방문해서 먼저 "건강보험 적용 임플란트(또는 틀니)를 받고 싶다"고 말하면 담당자가 급여 여부와 본인 부담 예상액을 안내해준다. 이걸 먼저 확인하지 않고 시술을 시작했다가 나중에 비급여로 처리됐다는 사실을 알게 되는 경우가 있다. 치료 시작 전에 반드시 확인이 필요하다.
임플란트 건강보험 적용 안 되는 경우
다음 경우에는 건강보험 임플란트를 받을 수 없거나 제한된다.
골이식이 필요한 경우: 잇몸뼈가 부족해서 뼈이식이 필요한 경우, 뼈이식 부분은 비급여로 처리된다. 임플란트 본체는 급여가 되더라도 뼈이식 비용은 별도로 든다.
평생 2개를 이미 사용한 경우: 이전에 이미 건강보험으로 2개를 받았다면 추가는 비급여다.
특정 전신 질환이 있는 경우: 항응고제를 복용하거나 당뇨가 심하거나 방사선 치료 이력이 있는 경우 임플란트 자체가 어려울 수 있다. 이런 경우 의사와 충분한 상담이 필요하다.
틀니 건강보험 적용 후 유지 관리
틀니는 한 번 만들고 끝이 아니라 지속적인 관리가 필요하다. 건강보험 적용으로 틀니를 제작한 후에도 조정과 수리에 비용이 든다. 일부 조정은 급여 항목이고, 수리는 상태에 따라 급여 또는 비급여로 처리된다.
틀니를 처음 맞추면 처음 1~2개월은 잇몸에 맞지 않아서 여러 번 조정이 필요하다. 이 기간에 치과를 자주 방문해서 조정받는 것이 중요한데, 조정 방문은 대부분 별도 비용 없이 처리된다.
기초수급자·차상위계층 — 추가 혜택
기초생활수급자는 의료급여 적용으로 틀니와 임플란트 본인 부담이 10% 또는 면제 수준으로 줄어든다. 일반 건강보험 가입자의 30% 부담보다 훨씬 낮다.
차상위계층도 본인 부담이 경감된다. 정확한 부담률은 의료급여 종류(1종, 2종)에 따라 다르므로 치과에서 확인하는 것이 맞다.
노인 건강 관련 다른 지원과 연계
치과 지원 외에 노인 건강 관련 정부 지원이 여러 가지 있다. 노인 안경 지원(시력 저하 시 안경 구입비 일부 지원), 노인 보청기 지원(난청이 있는 경우 보청기 구입비 일부 건강보험 적용), 노인 건강검진(국가건강검진 내 노인 특화 검진 항목) 등이 있다.
이런 지원들을 한 번에 파악하려면 거주지 주민센터나 국민건강보험공단에 방문해서 "어르신 건강 관련 지원이 어떤 게 있는지" 물어보는 것이 빠르다.
건강보험 적용 치과 찾는 법
건강보험 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 에서 지역과 진료과목(치과)을 선택하면 건강보험이 적용되는 치과 목록을 검색할 수 있다. 방문 전에 해당 치과가 건강보험 임플란트나 틀니를 하는 곳인지 전화로 미리 확인하는 것이 좋다.
아버지가 임플란트를 해야 할 상황이 생겼을 때 비용이 걱정됐는데, 65세 이상이면 건강보험이 된다는 걸 알고 나서 치과에 먼저 확인 전화를 했다. 건강보험 적용 가능하다고 해서 진행했는데, 뼈이식이 필요한 상황이라 그 부분은 비급여로 추가 비용이 들었다. 임플란트 본체는 건강보험이 되지만 뼈이식은 비급여라는 걸 처음에 몰랐다. 치료 시작 전에 전체 예상 비용과 어느 부분이 급여고 어느 부분이 비급여인지 상세히 물어보는 게 중요하다. 평생 2개 한도도 있으니까 어느 치아에 먼저 임플란트를 할지 순서도 신중하게 결정해야 한다.
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